Autismo: linee guida Inps

L’INPS, in particolare il Coordinamento Generale Medico Legale, è intervenuto più volte sul tema dell’accertamento dell’invalidità civile e dell’handicap (legge 104/1992) per le persone con autismo.

Nel 2014 e nel 2015 l’INPS ha stilato, per le proprie commissioni, delle Linee Guida Medico-Legali dedicate ai pazienti minorenni autistici.

Autismo: Messaggio INPS n. 5544 del 23 giugno 2014

Nel messaggio, l’Inps spiega che la diagnosi di autismo è basata su parametri di tipo comportamentale ed è necessario che venga effettuata da strutture specializzate e accreditate dal Servizio Sanitario Nazionale in riferimento a situazioni di osservazione standardizzate e adottando scale di valutazione opportunamente elaborate per il comportamento autistico secondo protocolli raccomandati dalle Linee Guida accreditate. Al termine di questo percorso diagnostico e al fine di evitare ripetuti disagi al minore con autismo e alla sua famiglia, la Commissione Medica Superiore ritiene che si debba evitare la previsione di rivedibilità, sia in tema di invalidità civile che di handicap, entro il compimento del 18esimo anno di età, ad eccezione dei casi in cui le strutture di riferimento attestino disturbo dello spettro autistico di tipo lieve o borderline con ritardo mentale lieve o assente.

In sostanza, per contenere le inutili visite di revisione in particolare nei minori, nelle Linee Guida viene chiarito che gli accertamenti sui minori autistici devono essere svolti solo ed esclusivamente sulla documentazione cartacea del sistema nazionale pubblico o convenzionato, mai in presenza!

Gli autistici di livello 2 e di livello 3 non dovrebbero, quindi, subire revisioni prima del diciottesimo anno di età, tranne se i centri specializzati attestino un passaggio al livello di autismo 1 in assenza di disabilità intellettiva o con disabilità intellettiva lieve.

Autismo: Comunicazione tecnico scientifica del 2 marzo 2015

Con la predetta comunicazione, realizzata ad integrazione del messaggio Inps n. 5544/2014, sono stati forniti criteri orientativi al giudizio medico legale in campo assistenziale ai medici dell’Istituto, introducendo alcune minime indicazioni diagnostiche.

Sotto il profilo scientifico, si legge che attualmente i criteri diagnostici prevalentemente usati sono quelli del DSM-IV-TR, del DSM-5 e dell’ICD-10.

In particolare, il criterio diagnostico del DSM-5 dà la nuova definizione di “Disturbo dello Spettro Autistico”, e definisce, ai fini della valutazione, anche tre livelli di severità dell’autismo (livello 1, livello 2, livello 3). Vengono, inoltre, fornite alcune annotazioni valutative anche su Disturbo di Asperger, Disturbo di Rett, Disturbo disintegrativo dell’infanzia.

L’INPS premette che l’autismo è una sindrome complessa, con elevata comorbilità, che vi è la necessità che la diagnosi e la valutazione clinica siano effettuate da strutture specializzate e che il disturbo autistico è permanente, pur con espressività variabile. Su questa premessa fornisce alcune indicazioni alle proprie Commissioni e agli operatori coinvolti nella valutazione e nella verifica medico-legale. Non è previsto tuttavia alcun automatismo nel riconoscimento dell’accompagnamento e dell’handicap.

Linee Guida valutazione su atti del disturbo autistico del 2 aprile 2015

Il documento, divulgato ad integrazione delle precedenti comunicazioni in materia di autismo, in sostanza stabilisce che in presenza di documentazione rilasciata da centri specializzati e accreditati la valutazione dell’invalidità e/o dell’handicap potrà avvenire anche solo sugli atti. È essenziale, infatti, si legge nella comunicazione, evitare inutili disagi ai minori e alle famiglie per un accertamento medico legale le cui evidenze clinico-obiettivo sarebbero comunque insufficienti in assenza di documentazione sanitaria attestante ripetute osservazioni nel tempo.

Le linee guida indicano, inoltre, la documentazione utile e consigliata per completare l’accertamento di autismo:

La diagnosi deve essere formulata secondo i criteri del DSM-IV-TR o del DSM-5 o del ICD-10;
il percorso diagnostico deve dare atto di un’osservazione ripetuta nel tempo;
nella stima della gravità del disturbo si deve attribuire particolare importanza agli strumenti che consentono una valutazione della disabilità intellettiva (Q.I. verbale e non verbale); assume particolare rilievo la valutazione delle capacità adattive che possono essere stimate con l’uso di vari strumenti diagnostici, il più usato dei quali è la Vineland Adaptive Behaviour Scale (VABS).
dovrà essere acquisita, inoltre, la documentazione sanitaria comprovante eventuali comorbilità (ad es. epilessia), ossia la compresenza di altre patologie.

In sostanza, ciò significa che il giudizio medico-legale non può essere basato su una osservazione clinica estemporanea, ma deve derivare da una corretta interpretazione della documentazione clinica presentata. La valutazione della situazione e della gravità non può risolversi durante la visita, ma si deve acquisire adeguata documentazione.

Autismo: riconoscimento Handicap e accompagnamento

Quanto al riconoscimento delle condizioni per il diritto all’indennità di accompagnamento e alla condizione di handicap grave (art. 3 comma 3, legge 104/1992), va chiarito che non è previsto nessun automatismo, ossia l’handicap con gravità e l’accompagnamento non vengono concessi in automatico solo per la diagnosi di autismo.

In linea generale INPS individua, ai fini del riconoscimento di entrambe le condizioni, quale “valido predittore” un Quoziente di Intelligenza non verbale inferiore a 50 in età prescolare.

Ma questa indicazione è avanzata con molta prudenza: “la presenza di un Q.I. non verbale relativamente alto (70) viene considerato come una condizione necessaria ma non sufficiente per una buona prognosi. Si sottolinea quindi l’importanza, al fine di evitare automatismi acritici nel giudizio medico legale, della valutazione clinica globale del minore affetto da Disturbo Autistico effettuata dai centri specializzati.”

Alla stessa maniera, il riconoscimento dell’handicap grave e dell’accompagnamento, secondo INPS, può essere attribuito alle persone in possesso della certificazione DSM 5, redatta da centri accreditati del Servizio Sanitario Nazionale, con una valutazione di severità di livello 3.

Anche il livello di severità 2 dovrebbe comportare, nella maggior parte dei casi, analogo giudizio medico-legale, ma con una potenziale riserva per i minori con un recentissimo inquadramento e che potrebbero risentire favorevolmente di precoci trattamenti terapeutici. Quindi, anche in questo caso, non è prevedibile alcun automatismo.

La rivedibilità di un minore con disturbo autistico diventa prevedibile solo nei casi in cui le strutture di riferimento attestino un disturbo autistico di tipo lieve o borderline con ritardo mentale assente o lieve.

Si tratta di indicazioni nel loro complesso utili a eliminare disomogeneità valutative da parte di INPS e soprattutto a riconoscere gli interventi diagnostici dei centri di riferimento.